不独立、不共享 医保信息系统何时才能服务患者

随着我国城镇村民理论上卫生保险和新型农村合作卫生政治体制的为基础，为统一齐备的城乡理论上卫生保险政治体制仍然理论上上半年建起，但是社可能会保险管理种系统基础设施各地参差不齐，以前都是各地自行开发和试运行。为了解决这一原因，国家所社可能会保险局在上海证券交易所成立后的两个年末就开始着手社可能会保险极高技术基础设施的管理工作，可见极高技术基础设施在社可能会保险管理者管理工作中的的极其重要地位。

社可能会保险管理种系统是我国卫生基本权利体系基础设施的基础性必须和广泛可不用基本权利，也是各项社可能会保险管理工作中的的重中的之重，在社可能会保险管理者中的发挥着引领和之上作用。本文就也就是说宿迁市北社可能会保险管理种系统试运行中的普遍存在的原因想到一些探讨。

一、社可能会保险管理种系统基础设施的在历史上和现状

我国理论上卫生保险最初分为城镇职工社可能会保险、城镇村民社可能会保险和后来的新型农村合作卫生。城镇职工和村民社可能会保险管理种系统基础设施起步较早，长期以来用于的是依托于人社部2003年基础设施的社保“金保工程”，与养老、工伤、生育、失业保险都集中的在一个种系统中的试运行；而新型农村合作卫生是2007年和2008年开始建起、试运行。宿迁市北于2013年用于晶奇新型农村合作卫生接收者管理者种系统，2017年城乡社可能会保险为基础后，其各县市北区外管理种系统为基础到新型农村合作卫生用于的晶奇接收者管理者种系统，应尽着全市北922万城乡的参保、出院、账面功能和社可能会保险部门的经营管理者等功能。

2018年，随着国家所社可能会保险局的建起，城镇职工社可能会保险和城乡社可能会保险并入到社可能会保险局进行时管理者。而宿迁市北社可能会保险局在2019年3年末份成立后就开始进行时社可能会保险管理种系统市北级管理工作的考虑，并于2020年中的秋节全部成功转换为人社部门的“金保工程”东软社可能会保险管理者管理种系统，参保医务人员覆盖范围从原来的47万人增至970万人，上升了20倍，接入的不停息卫生部门由原来的900多家上升到13000多家（计有方式在），上升了约15倍。体量的不断扩大，对东软社可能会保险种系统的允许也越来越极高，种系统的特性、适应性、便捷性等之外暴露出来的原因也越来越多，严重负面影响了社可能会保险部门的日常管理工作，使得其对不停息卫生部门的社可能会保险管理者也产生极大的不便，试运行效率日益令人担忧。

二、也就是说社可能会保险管理种系统试运行中的普遍存在的主要原因

（一）管理种系统自身层面

现今宿迁市北用于的金保工程东软种系统架构是基于社保本体该平台二版开发的原种系统，相对本体该平台三版并不领先，在设计理念、功能、效能及可扩展性之外困扰少，没法满足金融业务管理者中的对一个数据库中的心地带、多管理工作区外的需要，金融业务模式并不不灵活。在对管理工作区外的并不一定之外，管理工作区外也无操作员管理者权限，没法构建理论上接收者在数据库中的心地带一级为统一共享，金融业务接收者由各管理工作区外独立用于。在适可不文学艺术的社可能会保险消费之外引人注意太少，急需要进行时架构换用回溯。种系统特性、适应性、便捷性等之外也就是说依靠多达的“打补丁”去显然齐备。

（二）参保公用之外

由于2020年转换用于“金保工程”东软社可能会保险管理者管理种系统时没有相可不的城乡社可能会保险筹资参保公用管理者可选，避免2020年我市北城乡参保公用主要依托：①2019年10年末至12年末通过原晶奇种系统的参保公用记录；②2020年1年末-3年末（因宿迁市北是农民工输出大市北，所以参保公用上半年日期延迟到春节后的2年末份，2020年又受非典负面影响，参保公用上半年日期再进一步度延至）通过六安易联众参保登记公用种系统进行时参保记录。因金保种系统没法和上述两个种系统进行时无缝数据库处理对接，避免后期需要将参保公用全体医务人员从晶奇和易联众种系统中的选取，再进一步导入到金保种系统，期间村民参保没法想到到数据库处理极高效率修改调整，这不可否认可能会对参保医务人员公用后设法更有社可能会保险优惠待遇造成不利负面影响，同时接收者的极高错误率等原因也是频频发生。

（三）优惠待遇基本权利和医药免费管理者之外

1、2020年一年末份试行的按病种分组付费明文，因金保种系统主因，避免按病种付费管理工作到5年末份才能够正式制定，按病种种系统维护管理工作的滞后性严重负面影响医改允许的按病种付费亚太区监督率，同时也负面影响到不停息卫生部门的次之外费用等指标的控制。

2、随着全国性方式在出院从外部账面管理工作的推进，参保村民出院越来越方便，但是卫生保险接收者数据库标准编码和数据库交换接口的标准没有为统一，社可能会保险管理种系统的方式在优惠待遇方法之外设为管理工作普遍存在障碍，避免病患方式在出院账面时没法更有到参保地的社可能会保险政府。以恶性病患来说，按照理论上社可能会保险优惠待遇制定细则，规定参保城乡就医按次期内起付线，但确需要分治疗停息多次就医治疗的特殊慢性病、白血病、可有休养等病患在同一诊所多次就医治疗的，参保亚太区内只计一次起付线。但因方式在出院管理者管理种系统的原因，避免上述病患每次就医都扣起付线，从外部损害了参保病患的切身利益，病患也多次致电质问种系统为什么不按社可能会保险政府监督账面。

3、按照《国务院办公厅关于进一步着重理论上卫生保险付给手段进行改革的监督意见》（国办发〔2017〕55号）等明文允许，鼓励各管理工作区外探寻进行改革适用当地的社可能会保险付给手段。宿迁市北在2019年病种分组理论上全覆盖的基础性上，于2020年探寻创意了日间病房的慢性病门诊单病种和同病同基本权利“伸缩定额”等付给进行改革想到法，但受制于金保种系统不支持一个数据库中的心地带、多管理工作区外的金融业务模式，政府参数和方法没法在种系统中的进行时某个管理工作区外的试点设为，再进一步加社可能会保险付给手段进行改革管理工作岸上，参保病患和不停息卫生部门没法更有到政府进行改革红利。

（四）医药售价和招商订货之外

1、卫生部门和社可能会保险经办部门签订社可能会保险免费协议后，不停息卫生部门要将诊所的本品和卫生免费工程项目与社可能会保险中的心地带进行时准确转换并上传，售价也要按规定梯度准确降价，两项管理工作都完成确后，病患的诊断和治疗才能监督正确的工程项目收费。但是现今金保种系统中的，各不停息卫生部门的本品和卫生免费工程项目及售价上传转换情形如何，转换的工程项目是否准确、标准，收费售价是否适用售价政府，是否普遍存在超标准收费，是否有串换工程项目、自立的收费工程项目等，经办部门压根从种系统中的没法进行时查阅，更不用谈售价审核和接收者检测，也没法把持诊所对于社可能会保险医药售价的监督情形。正如2020年6年末16日国家所社可能会保险局培训班上陈金甫副局长说的那样：管理者售价的部门却看仅售价的任何接收者，也把持仅售价的相关数据库，这让我们如何管理者？

2、自国家所组织本品集中的订货和用于管理工作落地制定以来，本品售价逐渐回归恰当水平，部分一个省、市北也其后开展集中的带量订货，有效倡导了区外域本品集中的订货。但是如何确定斡旋的模式、如何提升本品售价的斡旋筹码、如何制定斡旋方式而等都需要前期大量的本品在历史上订货数据库接收者进行时统计分析方法。就现今宿迁市北及各管理工作区外握有的马鞍山市北医药集中的订货该平台账号权限，是没法想到到数据库的收集汇总和分析方法，更想到仅去考虑本品的集中的带量订货管理工作。

（五）该基金可能会监管机构之外

2020年3年末5日，和中的央、国务院发布的《关于着重卫生基本权利政治体制进行改革的意见》驳斥健全十分困难有力的该基金可能会监管机构前提，齐备创意该基金可能会监管机构手段，制定大数据库数据库处理极高效率平板管控，齐备对卫生免费的管控前提。

也就是说骗子骗保不道德经常出现，在参保人数都有和两定部门庞杂的情形下，社可能会保险该基金可能会监管机构基本概念极为艰难，也就是说凭靠人的力量是远远不够的，需要要引入社可能会保险大数据库平板分析方法，想到到社可能会保险种系统平板监管机构。但是现今的金保种系统想到仅大数据库的采集和运用，没法构建社可能会保险种系统平板管控。以4年末份开始的全国性骗子骗保专项治水社区活动为例，我市北乙型肝炎不停息卫生部门的违规不道德时采行的是将金保种系统的账面数据库选取，然后再进一步导入到另外一个种系统去想到疑点查找，这样的管控手段不仅使该基金可能会监管机构的适应性变差，而且也可能会负面影响社可能会保险数据库的安全性，同时也莫低了社可能会保险管理工作的便捷性和适应性。

三、对于也就是说社可能会保险管理种系统的几点建议

1、换用改装社可能会保险管理种系统

社可能会保险管理种系统是社可能会保险各项管理工作的基础性，其建起和试运行可不以社可能会保险基础性接收者和社可能会保险金融业务经办为本体，执意目标定位和原因定位，构建分层面的社可能会保险广泛可不用架构，没法简单的停留在满足理论上数据库管理者的允许从前。首先社可能会保险管理种系统广泛可不用的开发和换用要以金融业务消费为定位，以金融业务免费为中的心地带，多调研一线社可能会保险管理专业人士和不停息卫生部门的社可能会保险管理者医务人员对于种系统的消费，让种系统满足金融业务，而不是种系统引导金融业务。其次是强化对社可能会保险数据库的综合统计和分析方法功能，通过对社可能会保险该基金可能会的支出和花销进行时极高效率管控和分析方法预测，通过对社可能会保险政府监督情形进行时评估，为社可能会保险执行者、管理者医务人员提供有力的数据库之上，显然想到到有利于社可能会保险人和不停息卫生部门。

2、加快社可能会保险大数据库为基础与来进行

社可能会保险大数据库分析方法广泛可不用是社可能会保险管理者的极其重要抓手，充分广泛可不用后可构建社可能会保险管理工作的种系统化、数据库处理和网络化。将卫生部门的诊疗不道德和参保医务人员的卫生费用上传到社可能会保险管理种系统，通过极高效率收集卫生部门各种卫生免费不道德和接收者，建起规则库，齐备监管机构静态，对卫生部门和参保医务人员的不恰当不道德进行时监督提醒，让社可能会保险管理者从终端管理者变为过程环节控制，设法发现“两定部门”在社可能会保险政府监督中的普遍存在的原因，设法制止，从而构建该基金可能会监管机构的网络化，将事后监管机构逐渐向事前、事中的监管机构背离。

按照党和中的央、国务院对社可能会保险极高技术基础设施的部署和允许，国家所社可能会保险局为加快演化成全国性社可能会保险极高技术“一盘棋”格局，仍然印发《关于卫生基本权利极高技术管理工作的监督意见》（社可能会保险发〔2019〕1号），明确了基础设施全国性为统一的社可能会保险管理种系统，搭家社可能会保险接收者该平台和一个省级社可能会保险接收者该平台，之上提极高全国性社可能会保险标准化、网络化和极高技术水平。